尼达尼布联合治疗方案/ A: j1 r6 W6 \5 r; X& e7 h( R
1.药物简介
% g, q7 h. d m' g尼达尼布（Nintedanib，BIBF 1120，Ofev）：
6 z& x2 r$ b; D* R$ u/ Y- e9 S/ w, N! {尼达尼布是德国勃林格殷格翰公司研发的三联血管激酶抑制剂，可同时阻断血管内皮生长因子受体（VEGFR） 、血小板源性生长因子受体（PDGFR）以及成纤维细胞生长因子受体（FGFR）的信号转导通路。美国食品和药物管理局（FDA）于2014年10月15日批准了Ofev(Nintedanib)对于特发性肺纤维化（IPF）的治疗。
; l1 x# L- s' s& v! U7 l7 s! I$ HFDA批准尼达尼布基于来自一项II期临床试验 （TOMORROW研究）以及两项III期临床试验（INPULSIS™-1研究和 INPULSIS™-2研究的结果）。) w$ f1 c: c$ w
临床试验证实尼达尼布可使绝大多数IPF患者人群获益于疾病进展的减缓，表现为患者的肺功能降幅减少50%，其中也包括处于疾病早期阶段的患者（用力肺活量[FVC]占预计值百分比>90%）、高分辨率计算机体层扫描（HRCT）未检出蜂窝肺病变和/或合并肺气肿的患者。尼达尼布是首个在两项具有相同研究设计的III期临床试验中均达到主要终点的IPF靶向治疗药物。尼达尼布还可显著降低经过仲裁判定的IPF急性加重的发生风险。IFP急性加重可显著影响疾病进程，导致肺部疾病恶化的一系列事件。在因IPF急性加重而住院的患者中，有半数的人会在住院期间死亡。
) a8 ~* q" V2 e+ \! r关于特发性肺纤维化9 d, J4 J N/ Y3 c* l" L- q4 V
特发性肺纤维化（IPF）是一种慢性、进行性、具有严重致残性、最终可致命的肺部疾病，迄今为止针对这种疾病的治疗选择非常有限。在全球范围内，每十万人中，就有14至43人罹患IPF。IPF的特征性病变是肺组织的进行性瘢痕形成和肺功能的进行性下降。瘢痕组织的形成被称为纤维化。随着时间的进展，肺组织由于瘢痕形成而不断增厚和变硬，肺脏摄取氧气并将其传输到血液中的能力不断丧失，从而导致机体的重要脏器无法获得充足的氧气。最终，IPF患者会出现气促和咳嗽，并经常难以从事日常体力活动。$ v, ~( F! t( H
 IPF 患者较普通人群更易合并肺癌。IPF 合并肺癌者多见于男性、年龄＞60 岁和吸烟患者。临床症状并无特异性，主要为 IPF 的本身表现，包括活动后呼吸困难、干咳等，部分患者可有肺癌症状，如痰中带血、声音嘶哑等。肺癌病人经过化疗、放疗和靶向药治疗均可能会导致IPF，引起慢性肺纤维化，或者出现IPF 急性加重（AEIPF）。: l" g7 F- a; A9 y! G
% j+ R9 v. x6 d0 y, D1.2药代动力学7 j$ f M, h5 e" O7 ~. Q
尼达尼布半衰期为9.5小时，在进食条件下口服给药后约2至4小时到达最大血浆浓度，给药后一周实现稳态血浆浓度。P-gp或CYP3A4抑制剂共同给药可能增加尼达尼布血药浓度。吸烟会影响血药浓度。
E2 V3 H6 ?) |8 v/ B1.3副作用
# Y. v* R! n/ D: Y6 _3 |& T: m最常见不良反应(≥5%)是：腹泻，恶心，腹痛，呕吐，肝酶升高，食欲减退，头痛，体重减轻，和高血压。
) p8 O( J6 Y+ E$ g7 i# E' C% m6 t出血的风险：在临床试验中，用尼达尼布治疗患者报道出血事件10%和用安慰剂治疗患者7%。. h* Z$ i1 w' b
胃肠道穿孔：。在临床试验中，用尼达尼布治疗患者报道胃肠道穿孔 0.3%与之比较安慰剂治疗患者0例。2 H8 ?9 W/ U6 ~2 j- e" A5 V% p
心脏毒性：在临床试验中，用尼达尼布治疗患者报道动脉血栓栓塞事件 2.5%和安慰剂治疗患者 0.8%。心肌梗死是动脉血栓栓塞事件最常见不良反应，尼达尼布治疗患者发生1.5%与之比较安慰剂治疗患者0.4%。尼达尼布不会导致QT间期延长。3 k2 d G* ~# K' n' _
当治疗患者处于较高心血管风险包括已知冠状动脉疾病谨慎使用尼达尼布。发生急性心肌梗死特征或症状患者中考虑中断治疗。& t7 Z# X/ g% @. o9 q! X
肝酶和胆红素升高：肝问题的任何症状：皮肤或眼睛转为黄色，尿呈暗或棕色（茶色），胃右侧疼痛，出血或比正常更易瘀伤，嗜睡等。6 L9 Q# ]4 i: d$ J
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8 m3 A K: i5 J6 {- L5 R# j1.3推荐剂量- B. }5 J* l* h
IPF患者：尼达尼布每天2次，一次150 mg，间隔约12小时与食物服用，特定情况下考虑暂时剂量减低至每天2次，一次100mg。尼达尼布胶囊以乙磺酸钠盐存在（180.6 mg尼达尼布乙磺酸钠盐相当于150mg尼达尼布）。4 j5 `4 _- b7 P$ W" X# \( W
2 联合治疗方案: m/ u' D6 E, ^' V' Y1 h
2.1尼达尼布联合化疗; P7 Z; |$ I" I. S% E
2.1.1 尼达尼布联合多西他赛9 J. \" c+ K9 Q1 ^6 k
基于 LUME-Lung 1临床试验的结果，此项研究证实，与多西他赛单药治疗方案相比，尼达尼布与多西他赛的联合治疗方案可使一线化疗之后的晚期腺癌患者的中位总体生存时间从10.3个月延长至 12.6个月，是首个已被证实可延长腺癌患者总体生存时间超过一年的非小细胞肺癌二线治疗药物。2 o( {2 R/ o; b9 X
关于LUME-Lung 1 试验- J# G4 Y5 P: f% j1 k: W3 P
LUME-Lung 1试验是一项随机、双盲、III期临床试验，此项试验针对尼达尼布联合多西他赛应用于一线治疗后的局部晚期/转移性NSCLC患者的效果与安慰剂联合多西他赛进行了比较。此项试验纳入了来自欧洲、亚洲和南非的1,314 名患者，这些患者随机接受尼达尼布 200 mg每日给药两次联合多西他赛 75mg/m2 每日给药一次的治疗方案（n=655）或安慰剂联合多西他赛的治疗方案（n=659），治疗时间为3周。
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优点：相对其它抗血管生成药物，尼达尼布的心脏毒性和出血概率较低，不容易出现反弹现象。另外，阿瓦斯汀治疗无效的病人，尼达尼布可能有效。+ f4 H* y. b- x! Z
2.1.2 尼达尼布联合培美曲塞* Z. e0 G+ G1 Y! F1 G3 m0 _* i
尼达尼布每天2次，一次200 mg，连续服用，培美曲塞500mg/m2每3周。
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5 E0 w6 N7 f# N1 v$ n7 B K! b2.1.3尼达尼布联合依托泊苷（Etoposide VP-16）
0 {2 z5 R# v9 ~; d7 [ 尼达尼布每天2次，一次100-150mg，连续服用，依托泊苷胶囊口服50-75mg每天，吃二周停一周，三周一个疗程。
& P3 K2 \2 s; _5 q依托泊苷的优点：非小细胞肺癌和小细胞肺癌的一线化疗药物，相当一部分肺癌病人是混合类型。依托泊苷胶囊为医保药物，口服方便，副作用温和。- y; Y$ I; a( }0 ]3 {
2.2尼达尼布联合靶向药
6 V" T0 `# ~8 c- F; x( M! v2.2.1 尼达尼布联合阿法替尼7 k9 X5 f) ^3 k3 a2 s r' c% ^
方案：尼达尼布每天2次，一次100-150mg，连续服用，阿法替尼30mg每天或者40mg每天吃一周停一周。2 x" I$ A3 S+ L
该方案对KRAS突变病人的疗效有待临床实验证实。
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2.2.1 尼达尼布联合其它EGFR TKI. }: O2 X/ p6 _. f7 R
方案：尼达尼布150mg每天2次，其它EGFR TKI使用标准剂量。3 h. A+ _/ B8 D, b2 f
参考文献：+ n" `4 J1 ]: W, y0 G" U
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7 ^! m. _: V. L- ?7 `[2] Combining VEGF(R) and EGFR-targeted agents:the example of nintedanib and afatinib.3 G6 U$ I8 a7 ^0 v! o; D
[3] Ofev(nintedanib)使用说明书2014年第一版（中文版）, n+ ^: G1 Z7 b4 |; k# M/ p
http://blog.sina.com.cn/s/blog_5948305d0102v4tn.html
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https://www.boehringer-ingelheim ... _2013_oncology.html+ b. R% f. w& p0 N
[6] 依托泊苷胶囊: W' {+ q% Z% P4 R3 _5 D& A% L
http://www.yuaigongwu.com/forum. ... amp;_dsign=943d88ed y8 Q, w% ^5 }' U
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