L858R合并HER2扩增，特罗凯4个月耐药，咨询接下来有哪些用药方案

妈妈肺腺癌脑转和骨转，脑转移灶手术切除了，切除的组织基因检测21突变和HER2扩增，21丰度93.5%，所以从1月初开始单吃特罗凯，吃完15天肺内肿瘤从5.3*4.4缩小到3.6*4.4。因为一直是住院状态，所以之后每个月都复查胸CT,每次肿瘤尺寸都没啥变化。但心里知道随时可能耐药。
但4月29号的CT显示肿瘤尺寸为4.0*4.5，从体征上看痰变黄了，里面有血丝的次数多了。所以我感觉是特罗凯耐药了。有几个问题想咨询下大家
1、从现在的肿瘤尺寸变化和体征变化看，足以判断耐药么，还是说还需要其他手段辅助判断更准确？
2、初次基因检测就有21突变和HER2扩增，之前只针对了21来用药，如果耐药了，我还有必要再做一次基因检测么，还是说直接合并使用针对HER2的药物即可？
3、接下来用药，我在考虑是特罗凯加TDM1,还是特罗凯加拉帕替尼，TDM1据说副作用比较大，有点犹豫，对拉帕替尼也不是熟悉，好像肺病里HER2扩增的太少了，找不到太多案例参考，麻烦大家帮参谋一下，我这选择有没有问题，或是有没有更好的选择？
4、如果选择TDM1,备药时间可能至少半个月，那在新药来之前，是不是单吃特罗凯？新药来了后，特罗凯我还要换么？

烦请大家指点，谢谢各位了。

                               
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2020.4.30
更新一下，今天去问了肿瘤主任，主任仔细地对比了前后两个片子，觉得肿瘤大小差异不大，两次CT的结果不同，也可能是不同医师的评判角度不同导致的。建议继续吃特罗凯，继续观察和坚持复查。
稍微松了口气，但也绷紧弦。等下次CT结果。

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2992 可以试试啊

stch509 发表于 2020-4-29 16:26
2992 可以试试啊

像阿法 达克，我也想尝试，但看了好多说HER2突变和扩增不是一回事，用针对突变的药对扩增可能没有作用，所以一直也没考虑。我也不知道这个想法对不对。

目前楼主己用特4个月，可能抑制了L858R，但不能抑制Her2，出现肺灶有所增大，当然也可能有新的突变，达可替尼是针对E21  L858R 和Her2双靶点的二代药，入脑好，可首先考虑，也可再查基因后选择用药，对Her2还有化疗+单抗等，楼主原来特+单抗的计划，都可选择，效果总体都不如对EGFR靶点控制的好。

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stch509 发表于 2020-4-29 16:26
2992 可以试试啊

重读了希望树最近的一篇文章《一例合并HER2扩增的奥希替尼耐药NSCLC》，倒是觉得阿法替尼的确可以尝试。
这个案例从发现HER2扩增服用阿法到阿法耐药，共有9个月的时间，对于多靶点的患者来说，我觉得时间挺长的了。

阿法替尼可以尝试，我们家也是l858r突变合并her2扩增，只是丰度没那么高。也是用的阿法替尼。丰度高，用特罗凯或许没法很好的抑制，阿法替尼首选

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之前有脑转移，那达克替尼或许更合适

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hongt 发表于 2020-4-29 16:42
目前楼主己用特4个月，可能抑制了L858R，但不能抑制Her2，出现肺灶有所增大，当然也可能有新的突变，达可替 ...

感谢指点~我对耐药的担心跟你分析的一样，就怕两个靶点，只顾了一个，另外一个作妖。
你说完达克，我又去查了些资料，达克与阿法比，入脑的确是优势，而且查到有说达克对21突变的效果要比阿法好。
读了希望树的那篇文章后，我觉得每次耐药后的基因检测挺重要的，那个案例突变得非常快，如果盲目用药的确有可能贻误时机。如果不愿意穿刺，用血液检测一下也好。不过我总感觉，如果多发转移，原发灶和转移灶、不同转移灶之间的基因检测结果是有可能不同的，总不能把所有病灶都取一遍病理吧，不知道我这个理解对不对。

leelkf 发表于 2020-4-30 16:17
之前有脑转移，那达克替尼或许更合适

你说的这两点我都认同。只是我家当时，还不知道有达克替尼，只知道有阿法替尼，然后从入脑的角度，一直在厄洛替尼和奥希替尼之间选择。医生看丰度也挺高，就建议先吃厄洛替尼了。
还有，一线用阿法，还可以走医保~二线用阿法就没这政策，就得琢磨阿三药了

leelkf 发表于 2020-4-30 16:15
阿法替尼可以尝试，我们家也是l858r突变合并her2扩增，只是丰度没那么高。也是用的阿法替尼。丰度高，用特 ...

你家阿法控制得怎么样~副作用怎么样~
我家那时还有一点是手术刚结束，怕二代药副作用大，病人受不了。