NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

免疫检查点抑制剂相关毒性
. J! x( D* P6 t4 L( ^常规监测的原则（IMMUNO-1）

4 x8 r2 n8 u; ]/ m英文版
0 Y0 ~( n: V' @4 N6 O' P- \- A
+ i/ p! p$ U# c5 f中文版

( c2 L! c2 h6 V/ |8 t# b脚注：
% w6 J* M+ n6 B- Ea.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
% d6 r+ t9 b: E0 @; A6 H8 K* a8 w' tc.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
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输注相关反应（ICI-INF-1）

英文版
0 M5 y1 b: M  O5 v+ e* \
* l3 B0 \& g" d! X, n. e2 Y* q中文版

脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
0 {3 C( i0 j8 Z9 }1 F7 _b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。

8 d( U6 ]7 `8 ^) a9 ~* f3 u6 ~$ r疲乏（ICI-FTG）

英文版

6 Q1 I% G/ `) `8 k中文版
% [2 ~0 U9 i* f8 I1 b
4 {  S9 y' G7 }$ G- s5 L8 R脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
b.休息后可以缓解。
8 v1 M* U4 X5 y3 ]0 ~. [- s$ Gc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
3 ~, J" i( h9 }5 j. r& \( l) U/ T& Z* Kd.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）

ICI-DERM-1
斑丘疹
* l' F1 `" H( P7 r9 r3 F英文版

& s) f5 @  O- m/ J! ]# V, o; P7 f% r中文版

脚注：
a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
* ?; T0 k1 g  q" d9 @1 tb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
' b. Y/ _+ B1 c. m/ hd.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
5 k4 ]0 }/ o( A8 g$ Qg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
8 |6 {, {- F, c
ICI-DERM-2
& f! r, L; \- l7 L! C% U瘙痒
英文版

中文版

( G1 }- c; ]* R' |' z脚注：
! y: O  ?& b: t0 M. ke.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
- C# C% y. r6 Q$ B; Zf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
9 N' e. o- p, P( ~2 Fg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
1 X! R! _* f6 q- }i.轻微或局限。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
k.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
1 C4 d2 z3 ]5 S: tl.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
; O! u% b, r( \. km.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

2 t5 b* R5 S! r$ `" JICI-DERM-3
起疱
" G4 A% |; `  \0 i+ Z英文版

5 z& t3 C! f) l- A& h2 ]$ G中文版
; ?4 q2 U1 M' c0 ?% M5 |
) o9 ]+ ?  ~; v) Y' }  C脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
% }5 y4 u7 ?# c, Y7 Vf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
% l9 X0 W( F* ^8 Lj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
9 G6 n1 ]1 b7 e& g! }' _  jr.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
2 {: r! D1 q$ F5 |$ is.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.